Sote järjestämislain (612/2021, 10§) mukaan vastuu asiakkaiden sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteensovittamisesta on hyvinvointialueilla. Hyvinvointialueen on huolehdittava yhteen sovitettuja palveluja laaja-alaisesti tarvitsevien asiakasryhmien ja asiakkaiden tunnistamisesta, sosiaali- ja terveydenhuollon yhteensovittamisesta ja palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien määrittelemisestä, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yhteensovittamisesta hyvinvointialueen muiden palvelujen kanssa sekä asiakasta koskevan tiedon hyödyntämisestä eri tuottajien välillä. Myös hyvinvointialueiden yhteistyösopimuksen (36§) on edistettävä palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien toimivuutta. Yksityisten palvelutuottajien velvollisuutena (18§) on noudattaa 10§:ssä tarkoitettuja hyvinvointialueen määrittelemiä palvelukokonaisuuksia ja palveluketjuja ja toimittava integraation toteutumisen edellyttämässä yhteistyössä hyvinvointialueen ja muiden palveluntuottajien kanssa.
Palveluketju tarkoittaa järjestämisen näkökulmasta tietylle asiakasryhmälle etukäteen joko pääpiirteissään tai täsmällisesti määriteltyä peräkkäin ja osin yhtäaikaisesti toteutuvien palvelujen saumatonta prosessia, jonka tavoitteena on saavuttaa asiakkaiden elämäntilanteessa tai terveydentilassa toivottu muutos. Palveluketjun määrittelyssä kuvataan toimijoiden työnjako ja vastuut. Tuotantotasolla palvelujen tuottajat toimivat yhteistyössä ja sovittavat palvelut yhteen etukäteen määriteltyjen periaatteiden mukaisesti. Palveluja voivat tuottaa eri toimialojen ja sektorien palveluntuottajat. Asiakas osallistuu oman yksilöllisen palveluketjunsa suunnitteluun ja palvelujen valintaan, ja hän saa siihen tarvitsemansa tuen. (ks. THL 11/2020 Palvelukokonaisuuksien ja -ketjujen määrittelyn, ohjauksen ja seurannan käsikirja)
Hyvän ravitsemuksen edistäminen liittyy monien sairauksien ennaltaehkäisyyn ja hoitoon sekä tähän liittyvään elintapaneuvontaan ja -ohjaukseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon monissa hoito- ja palveluketjuissa on mainittu ravitsemussisältöjä ja muina toimijoina ja yhteistyökumppaneina on nostettu esiin esimerkiksi potilas- ja vertaistuen järjestöt ja potilaita ohjataan osallistumaan niiden kurssitoimintaan. Esimerkiksi Tampereen yliopistollisen sairaalan hoito- ja palveluketjussa on mainittu sekä ravitsemusasioita että sosiaali- ja terveydenhuollon ulkopuolisia toimijoita mm. monisairaan potilaan, aivohalvauspotilaan, aikuisten tyypin 2 diabeteksen, insuliinipuutosdiabeetikon, uniapneapotilaan, lasten ruoka-allergioiden, tulehduksellisten suolistosairauksien (IBD), laihuushäiriön ja kroonisen haavapotilaan hoitoketjuissa (ks. tarkemmin Hoito- ja palveluketjut | Tampereen yliopistollinen sairaala tays.fi).
Yksistään ravitsemukseen keskittyviä palveluketjuja on toistaiseksi vähän ja osa niistä vasta kehitteillä. Tässä esitellään neljä erityyppistä ravitsemusterveyteen liittyvää palveluketjua eri kohderyhmille.
Perheiden terveyden edistämisen prosessi
hyvinvointineuvolassa
(mukaan lisästään myöhemmin suun terveys)
Perheiden terveyden edistämisen prosessissa on tavoitteena auttaa perhettä mahdollisimman varhain ja matalalla kynnyksellä vahvistaa perheen jo olemassa olevia hyviä arjen valintoja ja antaa niistä kannustavaa palautetta. Perheen osallisuutta tuetaan ja perheneuvolan ammattilainen käyttää Neuvokas perhe –toimintamallia apunaan. Matalalla kynnyksellä otetaan huolenaiheita puheeksi perheen kanssa ja voidaan järjestää Lapset puheeksi -neuvonpito. Prosessin aikana arvioidaan asiakaslähtöisesti perheen palvelu- ja elintapaohjauksen tarvetta. Tarvittaessa tehdään monialainen hoitosuunnitelma ja konsultoidaan eri ammattilaisia.
Perheen tilanteen ja toiveiden mukaisesti prosessissa voi olla mukana esimerkiksi varhaiskasvatuksen ammattilaisia, ravitsemus- ja liikunta-alan asiantuntijoita, sosiaali- ja terveysalan ammattilaisia sekä järjestötoimijoita. Koko prosessin ajan on tärkeää, että kaikki osalliset tietävät roolinsa ja näin myös vältetään päällekkäistä työtä. Perheen hoitosuunnitelma elää prosessin mukana ja sitä arvioidaan yhdessä perheen kanssa. Palautetta arvioidaan ja tarvittaessa tehdään uusia suunnitelmia. Prosessin lopuksi perheneuvolan terveydenhoitaja kutsuu kaikki osalliset yhteiseen tapaamiseen, jossa arvioidaan vielä tilanne ja tehdään tarpeen mukaan jatkosuunnitelmia. Prosessi päättyy, kun perhe selviytyy itsenäisesti ja pulmat on yhdessä ratkaistu.
Kuvio 1 (pdf). Perheiden terveyden edistämisen prosessi hyvinvointineuvolassa*
* Selänneellä toimii hyvinvointineuvola. Se toimii kuten äitiys- ja lastenneuvolat. Tavoitteena on ennaltaehkäisevän työn ja moniammatillisuuden parempi toteutuminen. Työssä korostuvat perhe- ja voimavaralähtöiset toimintamallit, joita ovat yhdistetty äitiys- ja lastenneuvolatyö, perhetyö- ja työparityöskentely sekä moniammatillinen verkostoyhteistyö.
Yhteistyö ruokakasvatuksen ja ravitsemusohjauksen yhdyspinnoilla - lapset, koululaiset, lapsiperheet
Yhteistyö ruokakasvatuksen ja ravitsemusohjauksen yhdyspinnoilla on tärkeä osa kunnan ja alueen hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyötä sekä taloudellisesti, sosiaalisesti, ekologisesti ja ravitsemuksellisesti kestävän tulevaisuuden rakentamista. Ruokakasvatus on myös osa varhaiskasvatussuunnitelman ja perusopetuksen opetussuunnitelman mukaisen pedagogiikan toteuttamista. Jokainen lapsi ruokailee kunnan kattamassa ruokapöydässä yli 3000 kertaa päiväkoti- ja kouluvuosiensa aikana. Lapsena opitut terveyttä edistävät ruokatottumukset vaikuttavat pitkälle aikuisikään saakka.
Ruokakasvatus on kaikkea ruokaan liittyvää viestintää, vaikuttamista, ohjausta ja neuvontaa, joiden avulla voidaan vahvistaa ruokaan ja syömiseen liittyviä tietoja ja taitoja ja vaikuttaa arvoihin ja asenteisiin. Ravitsemusohjauksella puolestaan vastataan lapsen ja lapsiperheen yksilölliseen tuen ja hoidon tarpeeseen. Ruokakasvatus ja ravitsemusohjaus tukevat ja vahvistavat toisiaan. Yhteistyöverkostot ja työryhmät tuovat eri ympäristöissä toimivat henkilöt ja ammattilaiset yhteen saman pöydän ääreen. Toimijoiden yhteisenä päämääränä on ruokailo sekä lapsen hyvinvointioppiminen ja terveyttä edistävät ruokatottumukset.
Kuvio 2 (pdf) Yhteistyö ruokakasvatuksen ja ravitsemusohjauksen yhdyspinnoilla.
Alkuperäislähde
Arjen sankarit: ravitsemuksen edistäminen osana kuntoutumisen ja työllistymisen polkua
Arjen sankarit - palveluketju on rakennettu työelämän ulkopuolella oleville työikäisille miehille, jotka asioivat TE- / työllisyys-/ kuntouttavissa tai sote-palveluissa. Palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä tunnistetaan tarve elintapojen kohentamiselle. Mies ohjataan kuntoutumisen ja ravitsemusterveyden edistämisen polulle, joka on osa asiakkaan työllistymistä edistäviä toimia. Toimintamalli istuu hyvin osaksi kuntouttavaa työtoimintaa, sosiaalista kuntoutusta ja mielenterveyden palveluita.
Polku alkaa Hyvinvointia ruoasta -ruoanvalmistusryhmällä tai Hyvä arki -ryhmällä. Molemmat ryhmät sisältävät teemoja terveellisistä elintavoista ja painopiste on terveellisessä ravitsemuksessa. Ryhmässä miehet valmistavat ruokaa, perehtyvät terveelliseen ravitsemukseen ja muihin terveyttä edistäviin elintapoihin sekä asettavat tavoitteita omien elintapojensa parantamiseksi. Kuntouttavan työtoiminnan tai sosiaalisen kuntoutuksen tai mielenterveyspalvelujen ammattilaisen työparina on esim. ravitsemusterapeutti, muu ravitsemusalan ammattilainen tai toimintaterapeutti. Muita ryhmien aikana miesten tukena olevia ammattilaisia ovat terveydenhoitaja tai sairaanhoitaja ja sosiaaliohjaaja. Jokainen asiantuntija osaltaan auttaa ja tukee ryhmään osallistuvia miehiä tieto-, taito- ja osaamishaasteissa. Lisäksi toimintaan osallistuu eri toimijoita muun muassa järjestöistä sekä kunnan liikunta- ja hyvinvointipalveluista.
Kuvio 3. Arjen sankarit - kuntoutumisen ja ravitsemusterveyden edistämisen polku
Pohjoispohjalaisen ikäihmisen ravitsemuksen polku
kotoa kotiin
Pohjoispohjalaisen ikäihmisen polulla kotoa kotiin -palveluketjun tarkoituksena on varmistaa mahdollisimman turvallinen ja ihmisen yksilöllistä toimintakykyä tukeva polku kotiin takaisin, kun arjen katkaisee esimerkiksi sairaalahoitojakso. Mallissa arvioidaan mahdolliset kotiutumisen riskit ja mietitään yhdessä, mitä ikääntynyt itse voi tehdä, mitä lähipiiri voi tehdä, millaisia matalan kynnyksen palveluja voidaan tarvita vai onko tarvetta raskaammille palveluille. Hyvä ravitsemus ja terveelliset ruokailutottumukset ovat koko palvelupolun ajan merkittävä tekijä toipumisessa, sujuvassa kotiutumisessa ja kotona selviytymisessä.
Ikäihminen saa siis arjessa tukea, ohjausta ja palveluja hänen omista tarpeistaan lähtien. Kaikissa polun vaiheissa toimintakykyä tuetaan kulloisenkin tilanteen mukaan ja tukijat ja palvelut vaihtelevat sen mukaisesti. Arjessa voi kaikki sujua hyvin, mutta ikäihminen saattaa tarvita apua kauppa-asioinnissa, jolloin kauppakassipalvelu tai paikallisen järjestön vapaaehtoinen voivat auttaa. Ruokailoa ja yhteisöllisyyttä saadaan yhteisistä ruokaloista, ryhmistä, päiväkeskuksista ja yhteisöllisistä asumismuodoista. Kun arkeen tulee muutoksia esimerkiksi sairaalahoitojakson vuoksi, tulee ravitsemustila arvioida ennen kotiutumista. Sairaalassa on mahdollista konsultoida myös ravitsemusterapeuttia. Ajatuksena polulla on, että kotiutuminen on sujuvaa eikä ikäihmisen ravitsemusasioita unohdeta. Kotiin voi sitten saada tarvittaessa kotiapua, kauppa- ja ateriapalveluja sekä neuvontaa kasvokkain tai etäpalveluna ikääntyneen mahdollisuuksien ja taitojen mukaan. Ravitsemuksen polulla huomioidaan myös omaishoitajat, jotka voivat tarvita ravitsemusasioissa ohjeita ja opastusta, kun tilanne kotona on muuttunut esimerkiksi omaishoidettavan sairauden tai toipumisen vuoksi. Polulla on tärkeää, että eri toimijat osaavat ohjata eri palvelujen piiriin ja auttaa ikääntynyttä arjen järjestelyissä tilanteen mukaan.
Kuvio 4: Pohjoispohjalaisen ikäihmisen ravitsemuksen polku kotoa kotiin.
Esimerkkejä muista palveluketjuista
Näiden lisäksi ravitsemus on monissa muissa palveluketjuissa mukana osana elintapaohjauksen kokonaisuutta. Listausta päivitetään jatkuvasti. Voit myös ilmoittaa uusia palveluketju VRN:n verkkosivuille liitettäväksi.